Versicherungsnehmer |
Name, Vorname* |
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Telefonnummer* |
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E-Mail Adresse* |
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Straße, Hausnummer* |
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PLZ* |
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Ort* |
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Geburtsdatum* |
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Tag der praktischen Führerscheinprüfung* |
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Land des Führerscheinerwerbs |
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Teilnahme am begleiteten Fahren mit 17* |
ja
nein |
Punkte im Verkehrszentralregister* |
ja
nein |
Wurde ein Sicherheitstraining absolviert* |
ja
nein |
Familienstand* |
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Status des Versicherungsnehmers* |
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Berufliche Tätigkeit |
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Fahrzeughalter ist Versicherungsnehmer* |
ja
nein |
Abweichender Fahrzeughalter |
Name, Vorname* |
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Straße, Hausnummer* |
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PLZ* |
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Ort* |
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Fahrzeug |
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Angebotsart* |
Neu erworbenes Fahrzeug
Tarif / Versicherer wechsel |
Fahrzeugwechsel* |
ja
nein, zusätzliches Fahrzeug |
Saisonkennzeichen |
ja -
von:
bis:
nein |
Herstellernr. (4-stellig)* |
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Typschlüssel (3-stellig)* |
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Ortskennzeichen |
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Datum der Erstzulassung* |
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Versicherungsbeginn |
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Sind Sie Erstbesitzer* |
ja
nein |
Kaufpreis |
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Sonderausstattung |
nein
ja - Wert (ungefähr): |
Fahrleistung pro Jahr* |
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Aktueller Kilometerstand |
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Gebiet der Nutzung* |
Nur innerhalb der EU, Schweiz, Norwegen und Großbtitannien
Auch außerhalb der EU, Schweiz, Norwegen und Großbtitannien |
Finanzierung* |
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Fahrtzweck* |
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Gewerbliche Nutzung* |
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Betriebsausgabe* |
ja
nein |
Berechtigt zum Abzug der Vorsteuer* |
ja
nein |
Nächtlicher Abstellplatz* |
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Abstellplatz ist abgeschlossen* |
ja
nein |
Fahrer |
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Fahrerkreis* |
Ausschließlich Versicherungsnehmer
Festgelegter Fahrerkreis
Beliebiger Fahrerkreis mit bekannten Altersgrenzen
Beliebig |
Weiterer Fahrer* |
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Name, Vorname* |
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Fahrer ist* |
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Adresse des Fahrers* |
wie beim Versicherungsnehmer
abweichende Adresse |
Straße, Hausnummer* |
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PLZ* |
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Ort* |
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Geburtsdatum des Fahrers* |
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Tag der praktischen Führerscheinprüfung* |
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Geburtsdatum des jüngsten Fahrers* |
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Geburtsdatum des ältesten Fahrers* |
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Alle Fahrer besitzen den Führerschein eines EU-Landes* |
ja
nein |
Alle Fahrer sind mindestens 10 Jahre Wohnhaft in der BRD* |
ja
nein |
Versicherung |
Deckung* |
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SFR-Übertragung* |
nein, keine Vorversicherung vorhanden
ja, Schadenfreiheitsrabatt soll übertragen werden |
Versicherungsnehmer* |
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Kennzeichen |
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Versicherer* |
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Vertragsnummer* |
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SFR Haftpflicht in diesem Jahr* |
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SFR Vollkasko in diesem Jahr* |
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Anzahl der Haftpflichtschäden in diesem Jahr* |
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Anzahl der Teilkaskoschäden in diesem Jahr* |
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Anzahl der Vollkaskoschäden in diesem Jahr* |
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Angehängte Dateien: |
z.B. Kfz-Schein/Brief; Führerschein; Vorvertrag wegen SFR-Übertragung
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Bemerkungen |
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Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert. |
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Ich habe die statusbezogene Erstinformation erhalten und gelesen. |
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